Intyget är utfärdat till	
Förnamn	Efternamn	Personnummer	

Intyget är utfärdat av	
Föreningens/organisationens namn	Organisationsnummer	
Föreningens/organisationens adress	
Beskrivning av föreningen/organisationen	

Praktik	
Typ av praktik	
Tidsperiod	
Beskrivning av arbetsuppgifter under praktiktiden 	

Kompetens och färdigheter	
Samarbetsförmåga och färdighet att arbeta i grupp	Stor/god	Mycket stor/god	Synnerligen stor/god	
Kommentar till bedömningen	
Förmåga att arbeta självständigt	Stor/god	Mycket stor/god	Synnerligen stor/god	
Kommentar till bedömningen	
Problemlösningsförmåga, kreativitet, initiativförmåga	Stor/god	Mycket stor/god	Synnerligen stor/god	
Kommentar till bedömningen	
Förmåga att kommunicera i tal och skrift	Stor/god	Mycket stor/god	Synnerligen stor/god	
Kommentar till bedömningen	

Kontaktperson i föreningen/organisationen	
Namn	Funktion i föreningen/organisationen 	Adress/telefonnummer	

Föreningens/organisationens underskrift	
Namn	Funktion i föreningen/organisationen	Ort och datum